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伸びのび会への入会案内

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2007(平成19)年度
  年会費(4月〜翌年3月)¥3,000円
   (年度途中入会は¥250円X月数)

入会をご希望の方は下記項目をご記入の上送信してください。 メーリングリストも同時に申し込みされる方は、コメント欄にメーリングリスト希望とご記入下さい。

入会金及び年会費振込み先:郵便局の振込口座 00970-8-85802 伸びのび会 宛にお願いします。 (1月に入会される場合:年会費(¥250円×3ヶ月分)=¥750円を振り込んでください。) 入金確認後、機関紙等郵送させていただきます。

会員となる方のお名前(必須)
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郵便番号(必須)
例) 651-0085
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患者本人の性別
患者本人の生年月日
例) 2004/5/1
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